Приложение к Приказу от 28.11.2006 г №№ 518, 82, 870 Состав
№ 518, министерства социальной защиты населения удмуртской республики № 82, министерства внутренних дел по удмуртской республике № 870 от 28 ноября 2006 года акт № ___ «__» ____________ 200_ Г. Выявления и учета безнадзорного и беспризорного несовершеннолетнего
Дата и место выявления
несовершеннолетнего _______________________________________
Фамилия, имя, отчество
несовершеннолетнего _______________________________________
Дата и место рождения
несовершеннолетнего _______________________________________
Место учебы, работы
несовершеннолетнего _______________________________________
Место жительства
несовершеннолетнего _______________________________________
Данные о родителях
(законных представителях)
несовершеннолетнего _______________________________________
Дата и место доставления
несовершеннолетнего _______________________________________
(число, месяц, год, полное
наименование органа внутренних дел УР)
Основание доставления
несовершеннолетнего _______________________________________
Кем доставлен _______________________________________
(должность, специальное звание, Ф.И.О.
сотрудника органов внутренних дел УР)
Дата и наименование
лечебно-профилактического
учреждения, куда
доставлен
несовершеннолетний _______________________________________
(число, месяц, год, полное
наименование ЛПУ)
Мною осмотрен и принят
несовершеннолетний _______________________________________
(Ф.И.О., должность работника ЛПУ,
Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Отказано в приеме
несовершеннолетнего
в связи _______________________________________
(подробное описание причины отказа)
____________________________________________________
(дата и место составления акта)
Должность, специальное звание, Должность,
Ф.И.О. сотрудника органа Ф.И.О. работника
внутренних дел лечебно-профилактического
Удмуртской Республики. учреждения.
Подпись _________________ Подпись _______________Данные о безнадзорном и беспризорном несовершеннолетнем заполняются с его слов сотрудниками органа внутренних дел Удмуртской Республики в трех экземплярах.