Приложение к Решению от 28.04.2007 г № 357
Главному врачу МУЗ "___________________"
от ____________________________________,
(Ф.И.О. пациента полностью)
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании платных медицинских услуг
Настоящим подтверждаю, что я проинформирован(а) медицинским работником
данного учреждения здравоохранения ________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского
работника структурного подразделения,
оказывающего медуслуги в рамках
Терпрограммы ОМС)
о возможности получения мной (моим ребенком) на безвозмездной основе
(нужное подчеркнуть)
медицинских услуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинских услуг)
в плановом порядке "__" ____ 20__ года в рамках Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи на территории Удмуртской Республики.
Подпись пациента _____________ Подпись медицинского работника _____________
Кроме того, я проинформирован(а) медицинским работником данного
учреждения здравоохранения ________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника структурного
подразделения, оказывающего платные медицинские услуги)
о возможности получения мной (моим ребенком) платных медицинских услуг ____
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинских услуг)
"__" __________ 20__ года по цене ____ руб. ___ коп. вне порядка и условий,
установленных Территориальной программой государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории
Удмуртской Республики.
Подпись пациента __________ Подпись медицинского работника ____________
Сравнив возможность получения медицинских услуг на безвозмездной
и платной основе, я добровольно и сознательно выбираю указанные выше
платные медицинские услуги.
Подпись пациента ________________ (______________________)
фамилия, инициалы
"__" __________ 20__ г.