Приложение к Распоряжению от 09.07.2007 г № 604-Р
В ________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа и (или) специальной
комиссии (рабочей группы) субъекта Российской Федерации)
по _______________________________________________________________
(республике, краю, области, автономному округу,
автономной области)
от ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
постоянно проживающего по адресу: ________________________________
_________________________________________________________________,
паспорт N ____________________ выдан _____________________________
__________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с ___________
______________________________ на ________________________________
(направление оказываемой помощи)
на сумму _____________ руб. ______________________________________
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
Номер пенсионного дела __________
Размер получаемой пенсии __________________________ руб. _________
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
Адресную социальную помощь прошу _________________________________
__________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через
организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)
__________________ "__" __________ 2007 г.
(подпись)
Приложение: акты обследования пенсионера с указанием
среднедушевого дохода на одного члена семьи, справка о наличии
иждивенцев, другие справки при необходимости, документы,
подтверждающие выполнение работ, оказание услуг, получение товаров
Заявление зарегистрировано в журнале Территориального органа ПФР
по ___________________ N ____ "__" _______________ 2007 г.