Приложение к Приказу от 06.08.2007 г № 387 Инструкция
Мз ур от 6 августа 2007 г. № 387
Форма заявки
Заказ-заявка на наркотические средства и
психотропные вещества на _______ год
──────────────────────────────────────────────────────── Наименование лечебно-профилактического учреждения, адрес |
| NN п/ п | Наименование, дозировка, форма выпуска | Ед. изм. (тыс. амп., уп.) | Использовано наркотических средств и психотропных веществ за три предшествующие года до текущего | Расчетная потребность в соответствии с нормативами, утв. приказами МЗ РФ от 12.11.1997 N 330, от 09.01.2001 N 2 | Ожидаемый расход за текущий год | Заявка на следующий календарный планируемый ____ год | ||
| ____ г. | ____ г. | ____ г. | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Руководитель учреждения
здравоохранения: ______________ ____________
Ф.И.О. подпись
Печать
Ответственное лицо
за составление заявки: ____________ _________ ____________
должность Ф.И.О. подпись
Конт. телефон
(код, номер) ______________ Дата составления __________