Приложение к Приказу от 12.11.2007 г № 581 Перечень
Мз ур от 12 ноября 2007 г. № 581 информированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита b и C
Я ____________________________________________________________
(Фамилия И.О. пациента)
19__ года рождения настоящим подтверждаю свое добровольное
согласие на проведение мне терапии вирусного гепатита __________ с
использованием следующих препаратов: _____________________________
__________________________________________________________________Я подтверждаю, что мне разъяснено действие назначаемых препаратов, что я получил(а) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я в случае необходимости могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его заменяющим.
Я сознаю:
- что назначаемое мне лечение направлено на подавление вируса гепатита в организме и на предотвращение развития связанных с вирусным гепатитом осложнений. Лечение не приведет к полному излечению от вирусного гепатита;
- что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения;
- что назначенные мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;
- что, как и любое лекарственное средство, они могут вызвать некоторые реакции, информация о которых приведена в информационном листке, с которым я ознакомился (ознакомилась).
Я обязуюсь:
- проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику;
- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращения его по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях состояния моего здоровья во время лечения;
- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать об этом лечащему врачу;
- на весь период противовирусной терапии соблюдать контрацепцию, рекомендованную гинекологом (для женщин).
Я не возражаю (возражаю):
против предоставления информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии моего здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при моем обследовании и лечении в...
Подпись больного __________________________ Дата _________________
Врач ___________________________________ Дата ____________________
(Ф.И.О., разборчиво) (подпись)Заместитель министра
Т.В.РОМАДАНОВА