Приложение к Решению от 29.11.2007 г № 8.7 Расчет
от _______________ 20__ г. N ____ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Домашний телефон _____________________ Рабочий телефон ____________________
Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Номер, серия документа, удостоверяющего личность (дата выдачи, кем выдан) | Родственные отношения | Тип дохода | Размер дохода за 12 мес. в руб. |
Дополнительный доход членов семьи _________________________________________ ___________________________________________________________________________ Общий доход семьи _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:
| N п/п | Вид имущества | Собственник имущества | Срок пользования | Основание пользования | Стоимость |
--------------------------------
<*> При отсутствии подтверждения стоимости налоговыми органами стоимость принимается по оценке заявителя.
Общая стоимость налогооблагаемого имущества ___________________________
Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищных
субсидий или других социальных пособий ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности. Предупрежден об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим законодательством и о том, что представление ложных сведений является основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю проверить представленную информацию путем обследования жилищных условий и через третьи лица получать сведения в налоговых органах, на предприятиях, учреждениях, в организациях. Обязуюсь при увеличении дохода семьи, изменении состава семьи информировать орган, осуществляющий принятие на учет.
Подписи совершеннолетних членов семьи: _____________________________________ ___________________________________ _____________________________________ ___________________________________ _____________________________________ ___________________________________ _____________________________________ ___________________________________ _____________________________________ ___________________________________ Подпись представителя семьи (заявителя) _________ "__" _________ 20__ г. Заявление принял: ________________________ "__" _________ 20__ г.