Приложение к Приказу от 27.12.2007 г № 156
В организацию ____________________________________________________
(указать название организации, составляющей списки)ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в списки граждан, имеющих право на получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
1.1. Дата рождения _______________________________________________
1.2. Проживаю по адресу __________________________________________
1.3. Паспорт: серия _______ номер ________, выдан "__" _______ г.,
кем выдан ________________________________________________________
Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка России (иного
банка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.4. Для лиц, получающих компенсацию за умерших супругов, за
детей, погибших в локальных военных конфликтах на территории СССР
и территориях других государств (в соответствии со ст. 3 N 5-ФЗ от
12.01.95), а также в результате участия в вооруженном конфликте в
Северо-Кавказском регионе на стороне федеральных сил, за
родителей-вкладчиков инвалидов детства указать фамилию, имя и
отчество наследодателя.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В соответствии с п. 3.5 Положения о компенсационных выплатах
гражданам, которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом
рынках РФ.
Обязательства компаний (организаций):
2. Полное наименование компании (организации)
__________________________________________________________________
2.1. Сумма вклада ________ руб.; сумма выплат ________ руб.; сумма
остатка ________ руб.
2.2. Документы, подтверждающие обязательства _____________________
3. Полное наименование компании (организации)
__________________________________________________________________
3.1. Сумма вклада _________ руб.; сумма выплат _______ руб.; сумма
остатка ________ руб.
3.2. Документы, подтверждающие обязательства _____________________
На дату подачи настоящего заявления мне произведены
компенсационные выплаты (вносятся сведения о всех произведенных
компенсациях) в сумме _______________________________________ руб.
Выплаты по решениям судов в сумме ___________________________ руб.
"__" __________ 200_ г. Подпись заявителя _________________
Дата принятия заявления Кем принято заявление Подпись
"__" __________ 200_ г. Ф.И.О. ______________ ______________