Приложение к Приказу от 27.12.2007 г № 156
В организацию ____________Министерство экономики УР______________
(указать название организации, составляющей списки)ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в списки граждан, имеющих право на получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество ____Иванов Иван Иванович________________
1.1. Дата рождения ____________03.05.1932_________________________
1.2. Проживаю по адресу _426001, Ижевск, Удмуртская, 1 - 1,_______
_______________т.д. 51-00-00______________________________________
1.3. Паспорт: серия __9400__ номер __555556_, выдан_______________
"01"__января 2000 г.,
кем выдан ________Первомайским РОВД г. Ижевска____________________
Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка России (иного
банка)
_______01050748293345267135/01___СБ РФ N 4445_____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.4. Для лиц, получающих компенсацию за умерших супругов, за
детей, погибших в локальных военных конфликтах на территории СССР
и территориях других государств (в соответствии со ст. 3 N 5-ФЗ от
12.01.95), а также в результате участия в вооруженном конфликте в
Северо-Кавказском регионе на стороне федеральных сил, за
родителей-вкладчиков инвалидов детства указать фамилию, имя и
отчество наследодателя.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В соответствии с п. 3.5 Положения о компенсационных выплатах
гражданам, которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом
рынках РФ.
Обязательства компаний (организаций):
2. Полное наименование компании (организации)
_____________АОЗТ "Русский Дом Селенга"___________________________
2.1. Сумма вклада __10000_ руб.; сумма выплат _1000___ руб.; сумма
остатка __9000__ руб.
2.2. Документы, подтверждающие обязательства _____________договор,
операционная книжка от 01.01.1993 N 0456__________________________
3. Полное наименование компании (организации)
______________________ИЧП "Оливия"________________________________
3.1. Сумма вклада ___400___ руб.; сумма выплат __нет__ руб.; сумма
остатка ___400__ руб.
3.2. Документы, подтверждающие обязательства _____договор_________
На дату подачи настоящего заявления мне произведены
компенсационные выплаты (вносятся сведения о всех произведенных
компенсациях) в сумме _______________________________________ руб.
Выплаты по решениям судов в сумме ___________________________ руб.
"__" __________ 200_ г. Подпись заявителя _________________
Дата принятия заявления Кем принято заявление Подпись
"__" __________ 200_ г. Ф.И.О. ______________ ______________