Приложение к Приказу от 18.01.2008 г № 11
Мз ур от 18 января 2008 г. № 11
Ежемесячная отчетная форма
"Сведения о количестве иностранных граждан
и лиц без гражданства, прошедших медицинское
освидетельствование, и его результатах"
в ГУЗ _________________________
наименование ЛПУ
за _________________________ 200_ г.
наименование месяца
(срок представления информации до 24 числа текущего месяца)
| Наименование
заболевания |
Количество
иностранных
граждан и
лиц без
гражданства,
прошедших
медицинское
освидетельствование
(чел.) |
Выявлено
случаев
(абс.
чис.) |
Из них |
|
|
|
госпитализировано |
сообщено о
количестве
случаев в
территориальный
орган ФМС
России |
депортировано |
|
| Болезнь, вызванная
вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧинфекция) |
|
|
|
|
|
| Лепра (болезнь
Гансена) |
|
|
|
|
|
| Туберкулез |
|
|
|
|
|
| Инфекции, передающиеся
преимущественно
половым путем
(сифилис, хламидийная
лимфогранулема
(венерическая),
шанкроид) |
|
|
|
|
|
| Указывать другие
инфекционные
заболевания по
нозологиям в случае
выявления |
|
|
|
|
|
Главный врач ________________ _____________________
Ф.И.О. подпись
Исполнитель _________________ _____________________
Ф.И.О. контактный телефон