Приложение к Приказу от 26.07.2004 г №№ 271, 190 Рекомендация
Мз ур № 271, цгсэн в ур № 190 от 26 июля 2004 года методические рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике энтеровирусных болезней
Энтеровирусные болезни - острые инфекционные заболевания, вызываемые кишечными вирусами из групп Коксаки и ECHO и характеризующиеся разнообразными клиническими проявлениями, связанными с поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда и кожных покровов.
Энтеровирусы неполиомиелитной этиологии вызывают:
- асептический и серозный менингит и энцефалит;
- эпидемическую миалгию или плевродинию, болезнь Борнхольма;
- миокарды и перикардиты;
- энцефаломиокардит новорожденных;
- герпангину;
- эпидемический геморрагический конъюнктивит;
- респираторные и желудочно-кишечные расстройства (гастроэнтериты);
- инфекционную экзантему;
- миелиты (с параличами);
- другие общие лихорадочные заболевания.
Энтеровирусы относятся к семейству пикорновирусов (Picornaviridae), роду энтеровирусов (Enterovirus). В группу энтеровирусов входит вирус-возбудитель полиомиелита, который был выделен первым из всей группы в 1908 году, а также большое количество неполиомиелитных кишечных вирусов, среди которых выделяют 23 типа вируса Коксаки A, 6 типов Коксаки B, 31 тип вирусов ECHO и 4 энтеровируса типов 68 - 71. Неполиомиелитные энтеровирусы были обнаружены значительно позже полиомиелитных в связи с попытками применения для диагностики полиомиелита новых, ранее не применявшихся методов исследования.
Энтеровирусам присущи следующие свойства:
- небольшие размеры (27 - 35 нм);
- рибонуклеиновая структура (геном вируса представлен однониточной РНК, окруженной белковым капсидом);
- устойчивость к обработке эфиром, что свидетельствует об отсутствии в составе вириона липидов;
- устойчивость к pH в широком диапазоне (2,5 - 11);
- способность размножаться в различных первичных и перевиваемых культурах клеток.
Энтеровирусы устойчивы к 70-процентному спирту, 5-процентному лизолу, к замораживанию, действию ультразвука, ПАВ и детергентам.
К быстрой инактивации энтеровирусов приводит:
- прогревание при t 50°C и выше;
- высушивание;
- УФ-облучение;
- обработка 0,3-процентным раствором формальдегида, хлоросодержащими препаратами (0,3 - 0,5 г хлора на 1 л).
Энтеровирусы обнаружены во всех частях земного шара и широко распространены в окружающей среде - воде открытых водоемов, почве и т.д. Они повсеместно выделяются от здоровых людей, т.е. широко распространено их носительство.
Энтеровирусные инфекции характеризуются высокой контагиозностью с быстрым распространением заболевания. При отсутствии ранней изоляции больных в течение 2 - 3 недель может переболеть 60 - 80% детского коллектива, такая массовость заболеваний с охватом восприимчивого населения наряду с частым выделением возбудителей болезни из носоглоточных смывов позволила считать, что основным способом передачи инфекции в эпидемических условиях является воздушно-капельный. Заболевание может передаваться также через инфицированные предметы, с пищей и питьевой водой.
Массовые заболевания возникают преимущественно в летний период времени. Спорадические случаи болезни наблюдаются в течение всего года. Заболеванию подвержены люди разных возрастных групп, более часто болеют дети и люди молодого возраста. Для каждого возраста характерны определенные клинические синдромы: новорожденные и дети раннего возраста могут заболеть тяжелым генерализованным заболеванием по типу энцефаломиелокардита или диареи, для детей дошкольного и младшего школьного возраста более характерным является серозный менингит, в то время как у старших детей и у взрослых болезнь чаще протекает по типу общей лихорадки или так называемой "малой болезни" - эпидемической миалгии (болезни Борнхольма), а также ангины.
Источником и резервуаром возбудителя является человек - больной или носитель. Вирус выделяется из глотки в течение 1 - 2 недель и с фекалиями в течение нескольких недель или даже месяцев и может распространяться посредством как фекально-орального, так и воздушно-капельного механизма инфекции. В 1 грамме фекалий может содержаться до 10 млн. инфекционных доз вируса, который устойчив к окружающей среде и передается через загрязненные руки, игрушки, воду, пищу. Воздушно-капельный и фекально-оральный механизмы передачи ставят энтеровирусные инфекции как бы в промежуточное положение между воздушно-капельными и кишечными инфекциями.
Инкубационный период энтеровирусных инфекций короткий, длится 2 - 5 - 7 дней, реже затягивается до 10 дней.
В связи со значительной устойчивостью энтеровирусов к факторам внешнего воздействия они длительное время сохраняются во внешней среде.
При массовых вирусологических исследованиях их находили в фекально-бытовых сточных водах, в водопроводной воде, в речной воде.
Энтеровирусы обнаруживаются в пищевых продуктах - молочных, мясных и овощах.
Клинические проявления очень многообразны.
Несмотря на большое многообразие, симптомы начального периода имеют и много общего:
- острое начало с подъемом t до 39 - 40°C;
- болевой синдром различной локализации (абдоминальные боли, головные и т.д.);
- нередко рвота;
- расстройство сна;
- в зеве на фоне гиперемии - зернистость мягкого неба и задней стенки глотки;
- лимфатические узлы разных групп, как правило, увеличены;
- часто регистрируется увеличение печени и селезенки.
Помимо перечисленных общих симптомов для различных форм энтеровирусной инфекции характерны следующие признаки:
- везикулярные высыпания на небных дужках (при герпетической ангине);
- плевродиния и другие пристообразные мышечные боли (при эпидемической миалгии);
- менингеальные симптомы при серозном менингите;
- пятнисто-папулезная сыпь на спаде лихорадки (при энтеровирусной экзантеме);
- острая сердечная недостаточность в сочетании с энцефалитическими симптомами у новорожденных (при энцефаломиокардите новорожденных).
Существуют такие формы энтеровирусных инфекций, как:
- малая болезнь, или летний грипп, характеризующийся умеренной лихорадкой в течение 1 - 3 дней и явлениями интоксикации;
- острый катар верхних дыхательных путей, когда кратковременная лихорадка сочетается с воспалительными явлениями в области слизистой оболочки верхних дыхательных путей;
- энтеровирусная диарея, для которой характерны явления острого энтероколита.
Лабораторная диагностика энтеровирусных инфекций основана на выделении вируса из кала, слизи из ротоглотки, спинно-мозговой жидкости в первые дни болезни. Серологическая диагностика осуществляется путем выявления антител в парных сыворотках крови больных, взятых в первые 3 - 5 дней от начала заболевания, затем через 15 - 20 дней после первого взятия крови. Диагностическим считается четырехкратное и более нарастание титра антител.
Для вирусологического обследования на энтеровирусы следует брать:
1.Носоглоточные смывы (в первые 3 - 4 дня заболевания, лучше двукратно, в течение 2-х дней подряд).
2.Три порции фекалий (желательно в первые 5 дней болезни ежедневно или через день).
3.При подозрении на серозный менингит - спинно-мозговую жидкость во время первой пункции.
4.При подозрении на энтеровирусную инфекцию в очагах при смерти от неясных заболеваний - кусочки органов. Следует брать кусочки ткани мозга (головного и спинного), а также участки пораженных органов, например сердечную мышцу при подозрении на энцефаломиокардит.
Пробы фекалий собираются в стерильные пенициллиновые или пластмассовые флаконы по 2 - 3 грамма. Смывы из зева берут не позднее 6-го дня от начала заболевания сухим ватным тампоном, который затем помещают в пробирку, плотно закрыв ее резиновой пробкой.
Спинно-мозговая жидкость берется по клиническим показаниям у больного во время люмбальной пункции в количестве 2 - 3 мл в стерильные пробирки не позднее 15-го дня от начала заболевания.
Инфекционный материал, взятый у больного, следует немедленно поместить в термоконтейнер или термос со льдом и доставить в вирусологическую лабораторию; если это сразу же сделать невозможно, его необходимо заморозить.
Одно обнаружение вируса без серологического исследования и уточнения титра специфических антител в динамике заболевания не дает возможности суждения об этиологии болезни. Широкое распространение вирусов Коксаки и ECHO может привести к здоровому носительству. Обнаружение вируса наряду с нарастанием титра антител к данному вирусу также не является абсолютным доказательством этиологии болезни в связи с возможностью перекрестных иммунологических сдвигов при различных инфекциях, а также параллельного инфицирования другой инфекцией.
Только комплекс эпидемиологических, клинических, вирусологических и серологических данных может помочь точной этиологической оценке болезни в сомнительных случаях.
Существование многочисленных иммунологических типов энтеровирусов, способных вызвать различные формы энтеровирусной инфекции, делает практически невозможной профилактику этих инфекций при помощи иммунизации специфическими вакцинами (исключая полиомиелит). Основными мерами профилактики энтеровирусных заболеваний, как и других кишечных инфекций, являются различные мероприятия санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера:
- санитарное благоустройство территории и источников водоснабжения;
- соблюдение правил удаления и обезвреживания нечистот;
- обеспечение населения безопасными продуктами питания;
- предотвращение загрязнения возбудителем объектов окружающей среды и т.д.
На каждый случай энтеровирусной инфекции подается экстренное извещение в территориальный ЦГСЭН. При возникновении групповых заболеваний или подозрении на заболевания энтеровирусной инфекцией или инфекцией неуточненной этиологии среди населения (10 и более случаев) в ЛПУ, образовательных и оздоровительных учреждениях (5 и более случаев) направляется в ЦГСЭН внеочередное донесение.
Эпидемиологическое обследование очага направлено на выявление источника возбудителя инфекции и факторов ее передачи. В ходе обследования определяется круг общавшихся лиц и проводятся вирусологические и серологические исследования.
При возникновении заболеваний, имеющих клиническую энтеровирусной инфекции, необходимо проводить следующие мероприятия:
1.Ранняя изоляция заболевших. Особое внимание должно быть обращено на изоляцию больных с легкими формами болезни, являющихся основным источником распространения инфекции по причине ошибочной трактовки заболевания, проходящего часто под диагнозами "грипп", "острый гастрит" и другими. Ранняя изоляция заболевших особенно важна в детских организованных коллективах. Изоляция больных с легкими формами болезни без ясных признаков поражения нервной системы (энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина) проводится сроком на 10 дней, после чего переболевший может быть возвращен в коллектив без дополнительных сроков карантинизации.
При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы энтеровирусной этиологии больные должны быть госпитализированы в стационар с целью уточнения диагноза, проведения рационального лечения и режима, предупреждающего дальнейшие нарушения функции центральной нервной системы. Выписку из стационара больных после перенесенного серозного менингита или других форм поражения нервной системы следует проводить не ранее двух недель от начала болезни (учитывая сроки нормализации клинических проявлений заболевания, спинно-мозговой жидкости) с последующим щадящим режимом на такой же срок.
2.При появлении первых случаев заболевания карантин на детские коллективы накладывать сроком на 7 дней. При распространении заболеваний среди населения города, района и т.д. необходимо переводить детские учреждения на круглосуточную работу. Обнаружение энтеровирусов у контактных здоровых лиц не требует специальных мер лечения и профилактики этой инфекции.
3.В случаях массового распространения заболевания следует запретить проведение организационных детских мероприятий (спартакиад, слетов, сборов, культпоходов и т.д.), отменить детские сеансы в кино, родительские дни в детских оздоровительных учреждениях.
4.При распространении инфекции необходимо организовать подворные обходы с целью выявления больных, подозрительных на заболевание и изоляцию их, а также для госпитализации более тяжелых больных в диагностические отделения и палаты.
5.Выделять дополнительные инфекционные койки.
6.В стационарах проводить тщательное вирусологическое и серологическое обследование больных.
7.Весь материал до отправки в лабораторию и при транспортировке должен храниться с соблюдением "холодовой" цепи.
8.Дезинфекционные мероприятия в очагах проводить, как при инфекционных заболеваниях с воздушно-капельным и фекально-оральным путем распространения.
9.При возникновении массового заболевания энтеровирусной природы необходима точная регистрация заболеваний по указанным клиническим синдромам и немедленная информация территориальных ЦГСЭН, ЦГСЭН в УР и МЗ УР.
Во время вспышек энтеровирусных инфекций проводятся серовирусологические обследования больных и общавшихся. Как правило, должно быть обследовано не менее 50% больных. При выявлении нескольких случаев заболеваний в детском учреждении обследуются все общавшиеся. При крупной клинически однородной вспышке вирусологическому обследованию подлежат 5 общавшихся на 1-го больного. Серологически обследуются не менее 30 контактных, у которых забирают кровь не ранее чем через 5 - 7 дней от возможного контакта. Во время вспышки при отсутствии парных проб крови у части больных возможно исследование одиночных проб в острой стадии заболевания, условно принимаемых за первую сыворотку. В качестве второй пробы могут быть использованы сыворотки, собранные у других больных в стадии реконвалесценции.
Для определения факторов передачи инфекции во время вспышек должны подвергаться вирусологическому исследованию сточные воды, вода купального водоема и водопроводная вода, объекты окружающей среды и пищевые продукты.
Весь материал, который доставляют в вирусологическую лабораторию, маркируют и грамотно составляют направление.
В направлении для исследования материала от больных энтеровирусными инфекциями неполиомиелитной этиологии указывают:
- наименование ЛПУ, направившего материал;
- Ф.И.О. больного;
- возраст;
- домашний адрес;
- диагноз;
- дату заболевания;
- дату госпитализации;
- дату отбора 1-го образца фекалий;
- дату отбора 2-го образца фекалий;
- дату отбора носоглоточного смыва;
- дату отбора 1 сыворотки крови;
- дату отбора 2 сыворотки крови;
- дату отправки образцов в лабораторию;
- подпись направившего материал, телефон.
У контактных указываются наименование учреждения, направившего материал, Ф.И. ребенка, возраст, дата отбора фекалий.
При отборе проб воды, пищевых продуктов и т.д. необходимо указать учреждение, отбирающее пробы, место отбора, время и дату отбора, ответственное лицо, кто доставил, дату доставки.
В целях купирования вспышек среди детей в возрасте 7 - 14 лет возможно проведение однократной вакцинации живой полиовакциной контактных лиц. Решение об экстренной иммунизации ЦГСЭН принимается с учетом конкретной эпидемической ситуации, массовости распространения инфекции и т.д. совместно с представителями органов власти, лечебных учреждений.