Приложение к Приказу от 14.03.2008 г № 127 Отчет
Мз ур от 14 марта 2008 г. № 127 сводный отчет о фактических остатках лекарственных препаратов для базисного лечения диабета
по состоянию на "__" __________ 200_ г.
Наименование учреждения здравоохранения: _______________________________
| N п/п | Наименование лекарственного препарата, форма выпуска | Количество больных | Месячная потребность (ед. изм. - упаковка) | Фактический остаток лекарственного препарата на 01._____200_ (ед. изм. - упаковка) | На какой срок имеется остаток лек. препарата исходя из месячной потребности | |||||||||||
| Взрослые | Дети | Федеральная льгота | РЦП "Сахарный диабет" | Муниципальный бюджет | Всего | Федеральная льгота | Федеральная целевая программа "Сахарный диабет" | РЦП "Сахарный диабет" | Муниципальный бюджет | Федеральная льгота | РЦП "Сахарный диабет" | Муниципальный бюджет | ||||
| всего | в т.ч. федеральные льготополучатели | всего | в т.ч. федеральные льготополучатели |
Примечание: указывается количество каждого препарата, имеющегося и в учреждении здравоохранения, и в государственном фармацевтическом (аптечном) предприятии с учетом общего количества больных (для взрослых и для детей, и подростков).
Гл. врач _____________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Врач, ответственный
за эндокринологическую службу ________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель государственного
фармацевтического (аптечного) предприятия ____________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать учреждения здравоохранения