Приложение к Приказу от 31.03.2008 г №№ 160, 38
Наименование учреждения
ОГРН
ИНН
КПП
Код по ОКВЭД
Страховая медицинская организация (краткое наименование) <*>
Численность работников, подлежащих диспансеризации
| N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения, дд.мм.гггг | Пол м/ж | Полис | Страх. номер инд. лиц. счета ПФ РФ (СНИЛС) | Адрес места жительства (по месту регистрации) | Адрес (фактический) | Должность, профессия | |||||||
| серия | номер | насел. пункт | улица | дом | квартира | насел. пункт | улица | дом | квартира | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
--------------------------------
<*> - ОАО "Газпроммедстрах", филиал в г. Ижевске;
- Ижевский филиал ООО "ВСК-Милосердие";
- ОАО ИМСК;
- ООО "СК "Ингосстрах-М";
- ЗАО "КапиталЪ Медицинское страхование";
- "МРСК-Мед";
- филиал ООО "РГС - Медицина" - "Росгосстрах - Удмуртия - Медицина";
- ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М";
- ООО ЦМС.