Приложение к Приказу от 14.04.2008 г № 209
Учреждение здравоохранения _______________________________
Отчет
по использованию родовых сертификатов в учреждениях
здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую
помощь женщинам в период беременности (талон N 1),
________________________ 2008 г.
(месяц)
| Количество
женщин,
получивших
амбулаторнополиклиническую помощь в
период
беременности,
у которых срок
беременности
30 нед. (при
многоплодной
беременности 28 нед.)
наступил в
отчетном
месяце |
Количество
родовых
сертификатов,
выданных
ж/к за
отчетный
месяц |
Количество не
представленных
к оплате в
региональное
отделение Фонда
социального
страхования (в
т.ч. погашенных
штампом "Не
подлежит оплате.
Талон N 1")
талонов родовых
сертификатов за
отчетный мес. |
Количество
талонов,
представленных
к оплате в
региональное
отделение
Фонда
социального
страхования за
отчетный
месяц |
Количество
оплаченных
талонов за
отчетный
месяц |
Количество
неоплаченных
талонов за
отчетный
месяц |
Причины непринятия региональным отделением Фонда
социального страхования талонов родовых
сертификатов к оплате |
|
|
|
|
|
|
Отсутствие
лицензии на
вид мед.
деятельности
по
специальности
"Акушерство и
гинекология" |
Нарушение
порядка выдачи
родовых
сертификатов
(согласно
приказу МЗ СР
РФ от
16.01.2008
N 11н) |
Нарушения
в оформлении
родовых
сертификатов
(согласно
приказу МЗ
СР РФ от
28.11.2008
N 701) |
Прочие
(указать) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный ____________________________ Дата ____________
(Ф.И.О., должность, подпись)