Приложение к Приказу от 14.04.2008 г № 209
Учреждение здравоохранения ______________________________
Отчет
по использованию родовых сертификатов в учреждениях
здравоохранения, оказывающих стационарную помощь женщинам
в период родов и в послеродовой период (талон N 2),
______________________ 2008 г.
(месяц)
| Количество
женщин,
получивших
стационарную
помощь в
период родов
и в
послеродовой
период за
отчетный
месяц |
Количество
родовых
сертификатов,
выданных род.
домом за
отчетный месяц
(в т.ч.
погашенных
штампом "Не
подлежит
оплате. Талон
N 1") талонов
родовых
сертификатов |
Количество
талонов,
представленных
к оплате в
региональное
отделение Фонда
социального
страхования за
отчетный месяц |
Количество
оплаченных
талонов за
отчетный
месяц |
Количество
неоплаченных
талонов за
отчетный
месяц |
Причины непринятия региональным отделением Фонда
социального страхования талонов родовых
сертификатов к оплате |
|
|
|
|
|
Отсутствие
лицензии
на вид
деятельности
по
специальности
"Акушерство и
гинекология" |
Нарушение
порядка
выдачи
родовых
сертификатов
(согласно
приказу МЗ
СР РФ от
16.01.2008
N 11н) |
Нарушения
в оформлении
родовых
сертификатов
(согласно
приказу МЗ
СР РФ от
28.11.2008
N 701) |
Прочие
(указать) |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный ____________________________ Дата ____________
(Ф.И.О., должность, подпись)