Приложение к Приказу от 09.07.2008 г №№ 383, 839, 118 План-график
Мз ур № 383, моин ур № 839, минсоцзащиты ур № 118 от 9 июля 2008 года
Осмотр детского уролога-андролога
Жалобы: (нет) __________________________
Наличие отеков (да, нет) _____
Живот (нормальной формы): ______________
пальпация (мягкий, безболезненный): _____
Почки: пальпация (не пальпируются):
С-м Пастернацкого (отрицательный, положительный) ____________
Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, частое, редкое, без изменений)
Моча (светло-желтая, прозрачная) ______________________________
Паховая область: пальпация (патологических образований не определяется)
_______________________________________________________________
Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):
Яички пальпируются (в мошонке, размер соответствует возрасту, придатки
не изменены):
________________________________________________________________
Половой член (нормальной формы, длины, соответствует возрасту)
________________________________________________________________
Головка полового члена (открывается) ___________________________
Наружное отверстие уретры (в центре головки) ___________________
Половая форма: P __, Ax, F
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ____________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: __________________________________________________
Дата __________________ Подпись __________________
Осмотр детского эндокринолога
Возраст Пол: женск.
Жалобы: ______________________________________________________
Рост
Состояние удовлетворительное Вес
Телосложение пропорциональное Ma Ax P Me
Кожа умеренной влажности, сухая; стрии нет
Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)
Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2 ст. по ВОЗ) ЧСС мин.
Стул регулярный
Заключение: __________________________________________________
Рекомендации: ________________________________________________
Дата __________________ Подпись ________________
Осмотр детского эндокринолога
Возраст Пол: мужск.
Жалобы: _____________________________________________________
Рост
Состояние удовлетворительное Вес
Телосложение пропорциональное Ax P V L F Test
Кожа умеренной влажности, сухая; стрии нет
Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)
Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2 ст. по ВОЗ) ЧСС в мин.
Стул регулярный
Заключение:__________________________________________________
Рекомендации: _______________________________________________
Дата __________________ Подпись _______________
Осмотр детского хирурга
Дата: Возраст:
Жалобы (нет): _____________________________________________________________
Объективный статус
Общее состояние (удовлетворительное) ______________________________________
Кожа (чистая, физиологической окраски) ____________________________________
Слизистые (розовые, чистые) _______________________________________________
Живот при пальпации (мягкий, безболезненный, опухолевидных образований не
определяется) _____________________________________________________________
Паренхиматозные органы (не увеличены) _____________________________________
Почки (не пальпируются) ___________________________________________________
Дизурии (нет) _____________________________________________________________
Стул (регулярный, оформленный) ____________________________________________
Локальный статус __________________________________________________________
Диагноз: ____________________________________________________
Рекомендации: _______________________________________________
Подпись
Осмотр оториноларинголога
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Риноскопия ________________________________________________________________
Фарингоскопия _____________________________________________________________
Отоскопия _________________________________________________________________
АД ________________________________________________________________________
AS ________________________________________________________________________
Носоглотка ________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата __________________ Подпись __________________
Осмотр невролога
Неврологический статус - Голова -
Менингеальные знаки:
Ч.М.Н.: зрачки - фотореакция - диплопия -
нистагм - страбизм -
движения глазных яблок -
конвергенция -
носогубные складки -
язык -
Мышечный тонус:
сила -
Сухожильные, периостальные рефлексы:
с рук - с ног -
Патологические знаки:
подошвенный рефлекс -
брюшные рефлексы -
Координационные пробы:
пальценосовая проба -
интенция-
в позе Ромберга -
атаксия -
Походка -
Гиперкинезы -
Чувствительность -
Вегетативная нервная система -
Диагноз:
Рекомендации:
Дата __________________ Подпись __________________
Осмотр офтальмолога
Дата VOD
VOS
Жалобы:
Объективно:
Оси глаз
Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)
Конвергенция (в полном объеме; ограничена) Слизистые (чистые,
гиперемированы)
Оптические среды глаз (прозрачны, ____________)
Веки (не изменены, отечны, гиперемированы)
Глазное дно: ДЗН -
границы (четкие, нечеткие, стушеваны)
вены
артерии
сетчатка (прозрачна, отечна)
Диагноз:
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись
Осмотр акушера-гинеколога
Дата
Ф.И. _______________________________________________, возраст
Жалобы ______________________________________________
Менструальная функция: _______ менархе в лет, регулярные - через дней,
(нерегулярные - через дней), по дней, безболезненные (болезненные,
анальгетики - изменение самочувствия: головокружение, тошнота, слабость,
учащение и/или разжижение стула).
Дата последней менстр.
Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип. Ma P Ax Me
Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу.
Кожа и слизистая вульвы физиологической окраски (гиперемирована,
белесоватая, отечная).
Уретра без особенностей (гиперемирована, отечна), преддверие влагалища без
особенностей (гиперемировано, отечно). Гимен имеет форму
Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые, сукровичные,
кровянистые; скудно, умеренно, обильно.
PR/RV матка в положении ante/retroflexio. Размеры - норма, уменьшены,
увеличены; плотная, безболезненная.
Область придатков без особенностей/ _________________________
Размеры - норма, увеличение ____________; болезненность (да, нет).
Заключение:
Рекомендации:
Врач:
Осмотр детского стоматолога
Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| Осмотр полости рта.
Состояние зубов.
Условные обозначения:
отсутствует - 0,
корень -, кариес - С,
пульпит - Р,
периодонтит -,
пломбированный - П,
парадантоз - А,
подвижность I, II, III
(степень),
коронка - К,
иск. зуб. - И |
Молочный прикус |
|
55 |
54 |
53 |
52 |
51 |
61 |
62 |
63 |
64 |
65 |
|
|
|
|
|
|
|
85 |
84 |
83 |
82 |
81 |
71 |
72 |
73 |
74 |
75 |
|
|
|
|
|
|
|
Постоянный прикус |
|
18 |
17 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
48 |
47 |
46 |
45 |
44 |
43 |
42 |
41 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
Прикус ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков
и неба ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные рентгеновских лабораторных
исследований ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата Подпись
Осмотр ортопеда-травматолога
Дата ______________________ Возраст (дата рождения) _______________
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективно:
Телосложение - (дис)пропорциональное.
Грудная клетка обычной формы, воронкообразно (килевидно) деформирована,
глубина (высота) _______ см.
Позвоночник: физиологические изгибы сформированы правильно, нарушение
осанки в сагиттальной (лордоз, кифоз), фронтальной (сколиоз) проекциях.
Таз: симметричный; асимметричный (перекос, косой, скрученый); дети
до года - разведение в т/б суставах - в норме, больше нормы, ограничено
(справа, слева).
Конечности: длина верхних и нижних конечностей одинаковая, укорочение ____,
гипотрофия мышц ____________.
Объем движения в суставах ________________________________________________.
Стопы в правильном положении, пронированы (супинированы), приведены
(отведены), в эквинусном (пяточно-вальгусном) положении.
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
Подпись: