Приложение к Распоряжению от 28.07.2008 г № 696-Р Порядок
Представляется в УТФОМС ежеквартально по окончании квартала ИНН
Регистрационный номер в УТФОМС
Дата представления отчета ______________ Дата получения отчета __________________ Наименование органа исполнительной власти - плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения: Министерство здравоохранения Удмуртской Республики __________________________________________________ РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Удмуртский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (УТФОМС) за _______ квартал 200_ г. Город ______________________ Адрес: _____________________ Срок уплаты страховых взносов: ежемесячно не позднее 25 числа текущего месяца. руб.
| Период | Численность неработающего населения (чел.) | Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения | Перечислено страховых взносов в УТФОМС | Страховые взносы к доплате | ||
| Сумма | Дата | Номер платежного поручения | ||||
| На начало отчетного года | x | x | x | x | x | |
| За отчетный квартал | ||||||
| В т.ч.: 1 месяц | x | |||||
| 2 месяц | x | |||||
| 3 месяц | x | |||||
| Нарастающим итогом с начала года |
Министр здравоохранения УР Главный бухгалтер
Министерства здравоохранения УР
______________________________ _______________________________
Ф.И.О., подпись Ф.И.О., подпись
"__" ______________ 200_ года "__" ______________ 200_ года
М.П. М.П.Оборотная сторона расчетной ведомости
ФИНАНСОВЫЕ САНКЦИИ
руб.
| Период | Начислено финансовых санкций | Уплачено финансовых санкций | Сумма финансовых санкций к доплате | |||
| пени | штрафы | сумма | дата | номер платежного поручения | ||
| На начало отчетного периода | ||||||
| За отчетный квартал | ||||||
| Нарастающим итогом с начала года |
Расчет пени за ________ квартал 200_ года прилагается на _____ листах.
Предлагаем платить задолженность по страховым взносам и финансовым санкциям
в 10-дневный срок до "__" ___________ 200_ года.
Отметки и замечания экономиста:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Экономист _____________/_____________ "__" ____________ 200 _года
Ф.И.О. подпись
Исполнительный директор
УТФОМС _____________/_____________ "__" ____________ 200 _года
Ф.И.О. подпись
М.П.
Один экземпляр расчетной ведомости получил:
____________ ___________________ ______________________ ____________
Ф.И.О. должность подпись дата
Один экземпляр расчетной ведомости отправлен по почте:
Уведомление N _____________ дата ______________________