Приложение к Порядку от 20.08.2008 г № 13.7
Анкета для кандидата в члены административной комиссии
муниципального образования "Можгинский район"
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
| 2. Число, месяц, год и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика, страна) |
|
| 3. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов) |
|
| 4. Были ли Вы судимы (когда и за что) |
|
| 5. Привлекались ли Вы к административной
ответственности за административные
правонарушения, не совместимые с членством
комиссии, кем и когда |
|
6. Выполняемая работа на момент заполнения анкеты
___________________________________________________________________________
(должность, дата поступления, название организации, адрес организации)
7. Опыт работы в составе административной комиссии ________________________
___________________________________________________________________________
(дата назначения в состав комиссии, дата выхода из состава комиссии,
если состоялся выход)
8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (или иной вид связи) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе,
например, послевузовское образование, ученая степень, ученое звание и др.)
___________________________________________________________________________
11. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,
могут повлечь отказ в назначении меня членом комиссии.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"__" ____________ 200_ г. Подпись ________________