Приложение к Приказу от 08.10.2008 г № 43 Административный регламент
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
и национальность (вносится, если указана в записи акта
о перемене имени)
"__" _______________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ______________ года _______________ месяца ____________________ числа
составлена запись акта о перемене имени N ________________________________.
Место государственной регистрации ________________________________________
наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________________
серия, номер