Приложение к Приказу от 08.10.2008 г № 43 Административный регламент
Образец бланка свидетельства о государственной регистрации смерти
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
"__" _______________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
умер(ла) __________________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем _______________ года _______________ месяца ___________________ числа
составлена запись акта о смерти N ____________.
Место смерти ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________________
серия, номер