Приложение к Приказу от 13.10.2008 г № 524
Мз ур от 13 октября 2008 г. № 524
Еженедельная
отчетная форма о количестве привитых против гриппа
за счет других источников финансирования
по _____________________________________
(наименование территории)
за _______________ 2008 г.
(неделя)| Территория (ЛПУ) | Привито (чел.) | Итого привито (чел.) | % от общей численности населения | |||
| В т.ч. в рамках ПНП | В т.ч. в рамках РЦП | За счет других источников финансирования (платные услуги) | ||||
| Чел. | На сумму (руб.) | |||||
| 1 | 2 | 4 | ||||
Примечание:
Руководитель учреждения _________________ ____________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо, ответственное
за составление формы _________________ ____________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон: ___________________Примечания: 1. Форма заполняется и направляется еженедельно (каждую среду) без нарастающего итога за отчетный период в ГУЗ "УРЦ СПИД и ИЗ" и Управление Роспотребнадзора по УР по контингентам, прививаемым в 2008 году.