Приложение к Приказу от 13.10.2008 г № 524
Мз ур от 13 октября 2008 г. № 524
Отчетная форма о поставках вакцин против гриппа
(по факту поставки, далее с нарастающим итогом)
по ____________________________________________
(наименование территории)
за ________________ 2008 г.
(месяц)
| Территория |
Дата
поставки
вакцины
против
гриппа |
Всего поставлено (доз) |
|
|
Абс. (доз) |
% от плана
поставки |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
Руководитель учреждения _________________ ___________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо, ответственное
за составление формы _________________ ___________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон: ___________________