Приложение к Приказу от 11.03.2009 г № 140 План
Мз ур от 11 марта 2009 г. № 140
Ежемесячная отчетная форма
о количестве привитых контингентов, подлежащих
дополнительной иммунизации в 2009 году,
по _________________________________________
(наименование территории)
за _______________ 2009 г.
(месяц)| Контингенты | Подлежит дополнительной иммунизации | Иммунизировано против ГB | Иммунизировано против кори | Иммунизировано против гриппа | ||
| VI | V2 | V3 | ||||
| Против гепатита B, всего, в том числе: | X | X | ||||
| 1 - 17 лет | ||||||
| 18 - 19 лет | X | X | ||||
| 20 - 29 лет | X | X | ||||
| 30 - 39 лет | X | X | ||||
| 40 - 55 лет | X | X | ||||
| Против кори, взрослые до 35 лет, в том числе | X | X | X | X | ||
| Студенты высших и средних специальных учебных заведений | X | X | X | X | ||
| Призывники | X | X | X | X | ||
| Работники медицинских учреждений | X | X | X | X | ||
| Работники образовательных учреждений | X | X | X | X | ||
| Работники торговли | X | X | X | X | ||
| Другие категории риска | X | X | X | X | ||
| Дети до 1 года(ИПВ) | ||||||
| Против гриппа, всего, в том числе | ||||||
| Дети, посещающие ДОУ | X | X | X | X | ||
| Учащиеся 1 - 11 классов | X | X | X | X | ||
| Медицинские работники | X | X | X | X | ||
| Работники образовательных учреждений | X | X | X | X | ||
| Взрослые 60 лет и старше | X | X | X | X | ||
| Другие группы риска | X | X | X | X |
Руководитель учреждения _______________ ________________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо, ответственное
за составление формы _______________ ________________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон: __________________Примечание: форма представляется ежемесячно до 2 числа без нарастающего итога за отчетный период в ГУЗ "УРЦ СПИД и ИЗ" и Управление Роспотребнадзора по УР.