Приложение к Приказу от 31.03.2009 г №№ 183, 45
Мз ур № 183, утфомс № 45 от 31 марта 2009 года
Список работающих граждан, подлежащих дополнительной
диспансеризации в 2009 году
Наименование учреждения:
ОГРН
ИНН
КПП
Код по ОКВЭД
Страховая медицинская организация (краткое наименование) <*>:
Численность работников, подлежащих диспансеризации:| N п/ п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения, дд.мм. гггг | Пол м/ж | Полис | Адрес места жительства (по месту регистрации) | Адрес (фактический) | Должность, профессия | |||||||
| серия | номер | насел. пункт | улица | дом | квартира | насел. пункт | улица | дом | квартира | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Руководитель ___________________ __________________
(Фамилия, И.О.) (подпись)
Место для печати
--------------------------------
<*> ОАО "СК "СОГАЗ-Мед";
- ООО СК "ВСК-Милосердие";
- ОАО ИМСК;
- ООО "СК "Ингосстрах-М";
- "МРСК-Мед";
- ООО "РГС - Медицина" - "Росгосстрах - Удмуртия - Медицина";
- ЗАО СГ "Спасские ворота-М";
- ООО ЦМС.