Приложение к Приказу от 31.03.2009 г №№ 183, 45
Мз ур № 183, утфомс № 45 от 31 марта 2009 года
_________________________________________ Медицинская документация
_________________________________________ Форма N 131/у-ДД-09
(наименование учреждения здравоохранения, Утверждена приказом
проводящего диспансеризацию, код по ОГРН) Минздравсоцразвития России
от 24.02.2009 N 67н
(с дополнениями)
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
Медицинская карта амбулаторного больного N ________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________.
2. Пол: М - 1; Ж - 2.
3. Серия и номер
страхового полиса ОМС | |
5. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________.
6. Адрес места жительства: ________________________________________________
______________________________________________________ город - 1, село - 2,
ул. _________________, дом ____, корп. ____, кв. ____, телефон ___________.
7. Место работы (учебы) __________________________________________________,
телефон служебный ________________________________________________________.
8. Код по ОКВЭД __________________________________________________________.
Организация бюджетная: "да" - 1, "нет" - 2 (нужное отметить).
9. Профессия, должность __________________________________________________.
10. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4.
11. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
12. Осмотры врачей-специалистов
| Специальность
врача |
N
строки |
Код
врача
по регистру |
Дата
осмотра |
Выявлено заболеваний
(заключительный
диагноз код по МКБ-10) |
Результат дополнительной диспансеризации |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
|
Практически
здоров
(I
гр.) |
Риск
развития
заболевания
(II
гр.) |
Нуждается в лечении |
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбулаторном
(III
гр.) |
В том
числе
по
заболеваниям,
выявленным
при ДД |
Стационарном
(IV
гр.) |
В том
числе
ДВМП
(V
гр.) |
Санаторнокурортном |
|
|
|
|
|
Ранее
известн.
хроническое |
Выявленное
во время
ДД |
В том
числе
на
поздней
стадии |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушергинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
специалистов |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Лабораторные и функциональные исследования
(код ЛПУ)
26. Дата направления:
республики (код ЛПУ)
28. Дата госпитализации | Перечень исследований
| N
стро-
ки
| Дата
исследо-
вания
| Результа-
ты иссле-
дований
| Клинический анализ крови
| 01
| | | Биохимический анализ крови
| 02
| | | Общий белок
| 03
| | | Холестерин крови
| 04
| | | Сахар крови
| 05
| | | Липопротеиды низкой плотности
сыворотки крови
| 06
| | | Триглицериды сыворотки крови
| 07
| | | Креатинин крови
| 08
| | | Мочевая кислота крови
| 09
| | | Билирубин крови
| 10
| | | Амилаза крови
| 11
| | | Клинический анализ мочи
| 12
| | | Онкомаркер CA-125 (жен.)
| 13
| | | Онкомаркер PSI (муж.)
| 14
| | | Электрокардиография
| 15
| | | Флюорография
| 16
| | | Маммография
| 17
| | | Цитологическое исследование
мазка из цервикального канала
| 18
| | | Дополнительные исследования
| 19
| | |
| 14.Данырекомендациипоиндивидуальнойпрограмме
профилактическихмероприятий:да1;нет0.
15.Рекомендациивыполнены:0нет;
1полностью;2частично.
16.Данырекомендацииподальнейшемуобследованию
илечениювполиклинике:да1;нет0.
17.Рекомендациивыполнены:0нет;
1полностью;2частично.
18.Взятподдиспансерноенаблюдение:
(дата)________;сдиагнозом(МКБ10)__________.
19.Группасостоянияздоровья:I1,II2,
III3,IV4,V5.
20.Выполненаиндивидуальнаяпрограмма
диспансерногонаблюдения:0нет;1полностью;
2частично___________________________________.
21.Диагноз(МКБ10),установленныйчерез6
месяцевпослеДД,______________________________.
22.Снятсдиспансерногонаблюдениявтечение
годапопричине:выздоровление1;выбыл2;
умер3,вт.ч.втечение6мес.после
диспансеризации4.
23.Причинасмерти
(диагнозпоМКБ10)____________________________.
24.Направленнагоспитализациювстационарна
территорииреспублики
диагнозаосновногозаболеванияпоМКБ10
27.Госпитализированвстационарнатерритории
29.Направленкглавномувнештатномусотруднику |
специалисту МЗ УР для направления на ДВМП (дата
30. Код основного диагноза по МКБ-10: _________________________________.
31. Госпитализирован в Федеральный центр для оказания ДВМП (дата госпитализации) | |
Дата завершения доп. диспансеризации: ___. Врач-терапевт участковый: _________ _____________.
(подпись) (расшифровка)
Врач, ответственный за проведение ДД: _______________ ____________________.
(подпись) (расшифровка)