Приложение к Приказу от 31.03.2009 г №№ 183, 45
Мз ур № 183, утфомс № 45 от 31 марта 2009 года
Форма представляется в УТФОМС
вместе с реестрами счетов ежемесячно до 10 числа
Реестр выполненных работ (услуг) в _______________________________________
(ЛПУ, осуществляющее доп.
диспансеризацию)
по договору N _______ от _______________
за _____________ 200_ года
(месяц)
___________________ _______________________________________
(вид услуги) (ЛПУ, проводившее доп. диспансеризацию)
| N |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Дата осмотра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: __________________ чел. Сумма _________________ руб.
Ф.И.О. исполнителя _____________________ Подпись ____________________
Дата __________________________