Приложение к Постановлению от 19.05.2009 г № 413
от _______ г. N ___
Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего
гражданина) малоимущей(им)
от _________ 200__ г. N ___
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Домашний телефон _______________. Рабочий телефон _________________________
Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:
| N
п/п |
Фамилия,
И., О. |
Число,
месяц, год
рождения |
Номер, серия
документа,
удостоверяющего
личность |
Родственные
отношения |
Тип
дохода |
Размер
дохода за 12
месяцев
в руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительный доход членов семьи _________________________________________
Общий доход семьи _________________________________________________________
Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:
| N
п/п |
Вид
имущества |
Собственник
имущества |
Срок
пользования |
Основание
пользования |
Стоимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
стоимость принимается по оценке заявителя.
Общая стоимость налогооблагаемого имущества _______________________________
Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищных субсидий
или других социальных пособий _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности.
Предупрежден об ответственности за представление ложной информации
и недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим
законодательством и о том, что представление ложных сведений является
основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю
проверить представленную информацию путем обследования жилищных условий
и через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах,
на предприятиях, учреждениях, в организациях. Обязуюсь при увеличении
дохода семьи, изменении состава семьи информировать орган, осуществляющий
принятие на учет.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
Подпись представителя семьи ______________________ "__" __________ 20__ г.
Заявление принял: ________________________________ "__" __________ 20__ г.