Приложение к Приказу от 08.06.2009 г №№ 338, 100
Форма Утверждена приказом МЗ УР/УТФОМС от 08.06.2009 N 338/100 Бюджетная заявка на предоставление средств на оплату дополнительной медицинской помощи на _________________ 2009 года (месяц)
Учреждение здравоохранения _____________________ Единица измерения: тыс. руб. |
|
| Наименование показателей | Остаток на расчетном счете субсидий, не использованных в предыдущем месяце | Количество медработников, включенных в Регистр | Размер денежной выплаты | Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след. месяцы | Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков с учетом районного коэффициента (гр. 3 x гр. 4 + гр. 5) x 1,15 | Налоговые начисления и страховые взносы | Потребность на месяц (гр. 6 + гр. 7) | Сумма заявки на месяц с учетом остатка средств на расчетном счете ЛПУ (гр. 8 гр. 2) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Врачи-терапевты участковые | x | 10,0 | x | |||||
| Врачи-педиатры участковые | x | 10,0 | x | |||||
| Врачи общей практики (семейные врачи) | x | 10,0 | x | |||||
| Всего врачей | x | 10,0 | x | |||||
| Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | x | 5,0 | x | |||||
| Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | x | 5,0 | x | |||||
| Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | x | 5,0 | x | |||||
| Всего медицинских сестер | x | 5,0 | x | |||||
| Итого | x |
Руководитель учреждения __________________ _______________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
Главный бухгалтер __________________ _______________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Исполнитель ___________________ Телефон _________________
Ф.И.О.
--------------------------------<*> Остаток средств на расчетном счете заполняется после всех произведенных выплат за предыдущий месяц.
<**> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).
<***> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).