Приложение к Приказу от 08.06.2009 г № 341
Мз ур от 8 июня 2009 г. № 341
Штамп учреждения здравоохранения
_____________________________________________________
(юридическое наименование учреждения здравоохранения)
Заявка в ГУП УР "Фармация"
на специальные рецептурные бланки на наркотическое средство
и психотропное вещество от ___________________
(число, месяц, год)| Получено по предыдущей заявке | Использовано за три месяца, предшествующих текущему месяцу, в количестве (шт.) | Остаток фактический на момент представления заявки (шт.) | Заявлено (потребность) кол-во шт. (указать прописью) | |||
| дата | кол-во шт. | ____ | ___ | ___ | ||
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
--------------------------------<*> Примечание: указать месяц.
Руководитель учреждения здравоохранения _____________ ___________________ подпись Ф.И.О. Печать Получил: специальные рецептурные бланки по доверенности N ________________ от ____________________ в количестве шт. ___________________________________________________________________________ (прописью) серии _____________ с N _____________________ по N ________________________ ________________ _________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О., должность ответственного лица) Дата получения ______________________________