Приложение к Постановлению от 26.06.2009 г № 584
В Администрацию города Ижевска от
_________________________________
_________________________________
(наименование субъекта малого
(среднего) предпринимательства)
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗ БЮДЖЕТА
ГОРОДА ИЖЕВСКА СУБСИДИИ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЗАТРАТ
НА УЧАСТИЕ В РЕГИОНАЛЬНЫХ, РОССИЙСКИХ И МЕЖДУНАРОДНЫХ
ВЫСТАВКАХ (ЯРМАРКАХ)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование организации (индивидуального
предпринимателя))
___________________________________________________________________________
Ознакомившись с Положением о предоставлении субсидий на возмещение части
затрат субъектов малого и среднего предпринимательства - производителей
товаров, работ, услуг на участие в региональных, российских и международных
выставках (ярмарках), представляю документы для участия в конкурсе на
предоставление субсидии по договору, заключенному субъектом малого или
среднего предпринимательства с организатором выставки
___________________________________________________________________________
(наименование организатора выставки, номер и дата договора
с организатором выставки)
Информация о претенденте на получение поддержки:
1. Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или место жительства индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, факс, e-mail _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ИНН ____________________________________________________________________
3. ОГРН ___________________________________________________________________
4. Банковские реквизиты ___________________________________________________
5. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий
календарный год без учета налога на добавленную стоимость (отметить значком
V соответствующий пункт):
не превышает 60 млн. рублей | |
не превышает 400 млн. рублей | |
не превышает 1000 млн. рублей | |
6. Средняя численность работников (учитываются все работники, в том числе
работники, работающие по гражданско-правовым договорам или по
совместительству с учетом реально отработанного времени, работники
представительств, филиалов и других обособленных подразделений) составляет:
по состоянию на ________ 20__ г. ______ чел., за предшествующий календарный
20__ год _____ чел.
7. Среднемесячная заработная плата работников составляет __________ рублей.
Имеется ли просроченная задолженность по заработной плате работникам
________.
(да/нет)
8. Имеется ли задолженность по ранее предоставленным бюджетным средствам
на возвратной основе ________.
(да/нет)
9. Имеется ли просроченная задолженность по начисленным налогам, сборам
и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы на
дату подачи заявки ________.
(да/нет)
10. Имеется ли просроченная задолженность по страховым взносам в
государственные внебюджетные фонды на дату подачи заявки ________.
(да/нет)
11. Является участником соглашений о разделе продукции: ________.
(да/нет)
12. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг: ________.
(да/нет)
13. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: ________.
(да/нет)
14. Осуществляет добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением
общераспространенных полезных ископаемых: ________.
(да/нет)
15. Для юридических лиц (заполняется только юридическим лицом):
суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской
Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц,
иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений),
благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом
фонде) претендента на получение поддержки ________________________ двадцать
(превышает/не превышает)
пять процентов (за исключением активов акционерных ________________________
инвестиционных фондов и закрытых паевых инвестиционных фондов);
доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не
являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства
_________________________ двадцать пять процентов.
(превышает/не превышает)
Кроме того, сообщаю, что в стадии реорганизации, ликвидации или
несостоятельности (банкротства) не нахожусь и деятельность в порядке,
предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных
правонарушениях, не приостановлена.
Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" _______ 20__ г.