Приложение к Приказу от 25.08.2009 г № 475 План
Мз ур от 25 августа 2009 г. № 475 анкета «Урологическое здоровье мужчины»
Анкета предназначена для оценки Вашего здоровья с позиции урологии, в том числе репродуктивной и мочеполовой систем Вашего организма. Выявленные нарушения на основе Ваших ответов позволят врачу дать Вам необходимые рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению. Каждый вопрос содержит несколько вариантов ответа. Обведите тот ответ, который больше всего соответствует Вашему состоянию. Можно выбрать только один ответ.
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
Год рождения ___________________________________________________________
Специальность
Профессиональная вредность: есть нет
(какая?)
Вредные привычки:
- курение да нет
- употребление алкоголя: - не употребляю
- не чаще одного раза в неделю
- регулярно
II. Оценка показателей мужского здоровья:
1. Беспокоят ли Вас на протяжении последнего месяца боли, неприятные
ощущения, дискомфорт внизу живота, в промежности, в мошонке, в
поясничной области?
нет слабые умеренные выраженные сильно выраженные
2. Есть ли у Вас дети?
нет нет есть
(не планировал) (планируем - беременности нет
на протяжении года и более)
3. Оценка симптомов заболеваний простаты (IPSS):| Не было | 1 мочеиспускание в сутки (1 раз) | Менее чем в половине мочеиспусканий | Примерно в половине мочеиспусканий | Более чем в половине мочеиспусканий | Почти всегда | |
| В течение последнего месяца как часто у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| В течение последнего месяца как часто у Вас возникала потребность мочиться ранее чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| В течение последнего месяца как часто мочеиспускание было прерывистым? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| В течение последнего месяца как часто Вам было трудно временно воздерживаться от мочеиспускания при возникновении позыва? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор струи мочи? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| В течение последнего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия и тужиться, чтобы начать мочеиспускание? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| В течение последнего месяца сколько раз в среднем Вам приходилось вставать ночью, чтобы помочиться (начиная со времени, когда Вы ложились спать, и заканчивая временем, когда Вы вставали утром)? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Суммарный бал (IPSS) =
Если Вы набрали более 10 баллов, обратитесь к врачу для установления диагноза и назначения лечения.
4.Оценка эректильной функции (МИЭФ):
| Никогда (или почти никогда) | Редко (гораздо меньше половины этого времени) | Иногда (примерно в половине случаев) | Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) | Всегда (или почти всегда) | |
| Как часто Вы можете достичь эрекции при сексуальных действиях? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Когда у Вас возникает эрекция во время сексуального возбуждения, как часто она достаточна для введения полового члена во влагалище? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Как часто во время полового акта Вы способны поддерживать эрекцию после введения полового члена во влагалище? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Как часто Вы можете сохранить эрекцию до завершения полового акта? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Как часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Сложите баллы и оцените степень эректильной дисфункции (ЭД):
22 - 25 - норма; 17 - 21 - легкая степень ЭД; 12 - 16 - умеренно легкая степень ЭД; 8 - 11 - умеренная степень ЭД; 5 - 7 - тяжелая степень ЭД.
Если Вы набрали менее 22 баллов, обратитесь к врачу для установления диагноза и назначения лечения.
5.Оценка возрастных изменений мужчины:
| Нет | Слабые | Умеренные | Выраженные | Очень выраженные | |
| Ухудшение самочувствия и общего состояния здоровья (общее состояние здоровья, субъективные ощущения) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Боли в суставах и мышечные боли (боли в нижней части спины, боли в суставах, боли в пояснице, боли по всей спине) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Повышенная потливость (неожиданные, внезапные периоды повышенного потоотделения, приливы жара, не зависимые от степени напряжения) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Проблемы со сном (трудности с засыпанием, на протяжении сна, с ранним пробуждением, чувство усталости, плохой сон, бессонница) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Повышенная потребность во сне, частое ощущение усталости | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Раздражительность (ощущение агрессивности, раздражения по пустякам, уныние) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Нервозность (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Тревожность (приступы паники) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Физическое истощение, упадок жизненных сил (общее снижение работоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к занятиям досуга, сниженная самооценка, неудовлетворенность сделанным, достигнутым, необходимость заставлять себя проявлять активность) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Снижение мышечной силы (ощущение слабости) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Депрессия (чувство подавленности, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания настроения, чувство бесполезности) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Ощущение, что жизненный пик пройден | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Опустошенность, ощущение "дошел до ручки" | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Уменьшение роста бороды | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Снижение способности и частоты сексуальных отношений | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Снижение количества утренних эрекций | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Снижение сексуального желания, либидо (отсутствие удовольствия от секса, отсутствие желания сексуальных контактов) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Сложите баллы и оцените степень симптомов возрастных изменений Вашего организма: 17 - 26 - не выражены симптомы; 27 - 36 - слабо выражены; 37 - 49 - симптомы средней выраженности; более 50 - резко выражены.
Если Вы набрали более 27 баллов, обратитесь к врачу для установления диагноза и назначения лечения.