Приложение к Постановлению от 07.09.2009 г № 256
В _______________________________
(наименование территориального
органа Минсоцзащиты УР)
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
Полный адрес места жительства:
_________________________________
Телефон _________________________
Паспорт: серия ______ N _________
Выдан ___________________________
(дата)
Кем выдан _______________________
Дата рождения ___________________
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг и способе ее доставки
Прошу назначить в соответствии с ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину
___________________________________________________________________________
установлена мера социальной поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг)
ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг по адресу: ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
Являюсь __________________________________________________________________.
(указать льготную категорию)
Ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг прошу перечислять в (отметить в первом столбце):
| | кредитную организацию: N ________________________________________
(номер филиала кредитной организации)
на счет ________________________________________
(номер счета в кредитной организации)
|
| | почтовое отделение по адресу регистрации: ___________________________
(номер почтового отделения)
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
| 4 |
|
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно
извещать территориальный орган Министерства социальной защиты населения
Удмуртской Республики о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или
прекращение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг (изменение состава семьи, изменение места
жительства, лицевого счета, изменение основания получения ежемесячной
денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг и т.д.) в течение 10-ти дней со дня наступления указанных
обстоятельств и представить подтверждающие документы.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих персональных
данных в _________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)
расположенного по адресу: ________________________________________________.
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в органах социальной
защиты населения (фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, размер
пособий или других выплат и др.), передавать третьим лицам (Министерству
социальной защиты населения Удмуртской Республики, почтовым и кредитным
организациям, транспортным организациям, организациям, оказывающим
жилищно-коммунальные услуги и др.) при условии соблюдения
конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение мер
социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных
законодательством Российской Федерации и Удмуртской Республики.
Разрешаю использовать мои персональные данные до _______________ г.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в __________________
__________________________________________________________________________.
(наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)
Предупрежден(а), что в случае допущения мною задолженности по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг (или их отдельных видов) в течение
двух месяцев выплата ежемесячной денежной компенсации приостанавливается.
"__" __________ ____ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность __________________________
(подпись специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).
___________________