Приложение к Приказу от 13.10.2009 г № 559 Сведение
Мз ур от 13 октября 2009 г. № 559
Отчетная форма о количестве привитых против гриппа за счет
других источников финансирования
по ________________________________________________
(наименование территории)
за ________________________ 2009 г.
(неделя)
| Возраст |
Привито (чел.) |
Итого
привито
(чел.) |
% от общей
численности
населения |
|
В т.ч.
в
рамках
ПНП |
В т.ч.
в
рамках
РЦП |
За счет других
источников
финансирования
(платные услуги) |
|
|
|
|
|
Чел. |
На сумму
(руб.) |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 0 - 3 года |
|
|
|
|
|
|
| 3 - 7 лет |
|
|
|
|
|
|
| 7 - 10 лет |
|
|
|
|
|
|
| 10 - 18 лет |
|
|
|
|
|
|
| старше 18 лет |
|
|
|
|
|
|
| Всего |
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _________________________ __________________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы _________________________ __________________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон: ______________________________
Примечание: форма заполняется без нарастающего итога за отчетный период в
Республиканский консультативный центр иммунопрофилактики ГУЗ "УРЦ СПИД и
ИЗ" по факсу 44-91-41.
Дата __________________