Приложение к Постановлению от 26.10.2009 г № 309
Анкета
для лица, желающего выполнять обязанности общественного
воспитателя на территории муниципального образования
_______________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
| 2. Число, месяц, год рождения |
|
| 3. Образование (когда и какие учебные
заведения окончил(а))
Направление подготовки
или специальность по диплому
Квалификация по диплому |
|
| 4. Были ли Вы судимы (когда и за что) |
|
| 5. Если суд лишал либо ограничивал Вас
в родительских правах, то укажите
месяц и год судебного решения |
|
| 6. Привлекались ли Вы
к административной ответственности
за административные правонарушения,
не совместимые с выполнением
обязанностей по воспитанию
несовершеннолетних, кем и когда |
|
7. Выполняемая работа на момент заполнения анкеты:
___________________________________________________________________________
(должность, дата поступления, название организации,
адрес и телефон организации)
___________________________________________________________________________
8. Опыт работы с несовершеннолетними
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(свои дети, законное представительство, педагогическая деятельность
либо другое)
9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
10. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе,
например, участие в работе общественного объединения, послевузовское
образование, ученая степень, ученое звание и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,
могут повлечь отказ в назначении меня членом комиссии.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"__" ____________ 20__ г. Подпись __________