Приложение к Приказу от 22.11.2004 г № 420 Инструкция
Справка
Дана в _______________________________________________________
(наименование подразделения Управления)
Управления Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ по
Удмуртской Республике о том, что "___" ___________ 200__ г. ______
__________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
__________________________________________________________________
гражданину _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество поступившего (обратившегося),
__________________________________________________________________
место регистрации и фактического проживания, контактный телефон,
_________________________________________________________________,
сведения о документе, удостоверяющем личность (при наличии))
по адресу (или в отделении) ______________________________________
(точный адрес, по которому оказана
__________________________________________________________________
медицинская помощь, или наименование отделения)
врачом ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача, оказавшего медицинскую помощь)
оказана медицинская помощь.
Диагноз по результатам медицинского осмотра гр. __________________
(фамилия и инициалы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О. лица учреждения (подпись, дата)
здравоохранения, выдавшего справку)
Печать учреждения здравоохранения, выдавшего справку