Приложение к Приказу от 09.02.2010 г №№ 64, ОДТ-41 Регламент
СПРАВКА
исследования денежного знака
N _____ "__" _______________ 20__ г.
В _____________________________________________________________________
наименование учреждения Банка России
поступил на исследование сомнительный денежный знак: банкнота/монета
---------------
ненужное
зачеркнуть
_____________________________________________________________, обнаруженный
банк-эмитент, страна-эмитент
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
дата обнаружения место обнаружения, наименование клиента (органа
внутренних дел)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и имеющий следующие реквизиты: банкнота/монета ____________________________
--------------- банк-эмитент,
ненужное
зачеркнуть
________________ образца (выпуска) ____________ модификации ______________,
страна-эмитент год год
образца модификации
(выпуска)
номиналом _____________________________, с обозначенным(и) серийным номером
номинал, наименование валюты
___________________, товарным знаком _________________, прочими реквизитами
серия и номер товарный знак
банкноты монетного двора
("С-П", "СПМД",
"М", "ММД")
__________________________________________________________________________.
указать прочие реквизиты
Проведенными исследованиями установлено, что представленный объект является
денежным знаком: банкнота/монета __________________________________________
--------------- банк-эмитент, страна-эмитент
ненужное
зачеркнуть
образца (выпуска) ________ модификации ___________, номиналом ____________,
год год номинал,
образца модификации наименование
(выпуска) валюты
с обозначенным(и) серийным номером _______________________, товарным знаком
серия и номер банкноты
___________________, прочими реквизитами _________________________________,
товарный знак указать прочие реквизиты
монетного двора
("С-П", "СПМД",
"М", "ММД")
имеющим признаки подделки, технология изготовления которого
полностью/частично отличается от технологии производства подлинных денежных
------------------
ненужное
зачеркнуть
знаков.
Материал подделки (монета - металл/сплав, банкнота - подложка для
банкноты): ________________________________________________________________
Способ нанесения изображения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________ _____________ _________________________
должность лица, подпись расшифровка подписи
проводившего исследование
М.П.