Приложение к Приказу от 22.03.2010 г № 147 Анкета
Мз ур от 22 марта 2010 г. № 147 анкета для родителей
Школа, класс ____________ дата обследования ____________ пол ребенка: М Ж
ФИО ребенка _________________ дата рождения ____________ возраст ________
Уважаемые товарищи!
Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты
и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы.
Эти сведения необходимы врачу для оценки состояния здоровья
Вашего ребенка и своевременного врачебного совета <*>
I | Бывают ли: 1. Головные боли беспричинные, при волнении, после физической нагрузки, после посещения детского сада, школы | ДА | НЕТ |
2. Слезливость, частые колебания настроения, страхи | ДА | НЕТ | |
3. Слабость, утомляемость после занятий (в школе, детском саду, дома) | ДА | НЕТ | |
4. Нарушение сна (долгое незасыпание, чуткий сон, снохождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам) | ДА | НЕТ | |
5. Повышенная потливость или появление красных пятен при волнении | ДА | НЕТ | |
6. Головокружение, неустойчивость при перемене положения тела | ДА | НЕТ | |
7. Обмороки | ДА | НЕТ | |
8. Двигательная расторможенность (не может долго усидеть на месте) | ДА | НЕТ | |
10. Навязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает губы, грызет губы, грызет ногти, сосет палец, часто мигает, заикается) | ДА | НЕТ | |
II | 10. Боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои | ДА | НЕТ |
11. Повышение артериального давления | ДА | НЕТ | |
III | 12. Часто насморк (4 и более раза в году) | ДА | НЕТ |
13. Часто кашель (4 и более раза в году) | ДА | НЕТ | |
14. Часто потеря голоса (4 и более раза в году) | ДА | НЕТ | |
IV | 15. Боли в животе | ДА | НЕТ |
16. Боли в животе после приема пищи | ДА | НЕТ | |
17. Боли в животе до еды | ДА | НЕТ | |
18. Тошнота, отрыжка, изжога | ДА | НЕТ | |
19. Нарушение стула (запоры, поносы) | ДА | НЕТ | |
20. Заболевания желудка, печени, кишечника | ДА | НЕТ | |
V | 21. Боли в пояснице | ДА | НЕТ |
22. Боли при мочеиспускании | ДА | НЕТ | |
VI | 23. Реакция на пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (отеки, затрудненное дыхание, сыпь) | ДА | НЕТ |
24. Реакции на прививки (отеки, затрудненное дыхание, сыпь) | ДА | НЕТ | |
25. Появление экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема) | ДА | НЕТ | |
VII | Вопросы по организации питания: | ||
26. Режим питания: соблюдает | ДА | НЕТ | |
не соблюдает | ДА | НЕТ | |
часто ест всухомятку | ДА | НЕТ | |
27. Удовлетворены ли Вы организацией школьного питания | ДА | НЕТ | |
28. Сколько раз в день ребенок ест: 4 раза и более | ДА | НЕТ | |
3 раза | ДА | НЕТ | |
1 раз | ДА | НЕТ |
Дата заполнения анкеты: _______________________________________________ Подпись заполнявшего анкету: __________________________________________ Обобщение результатов Заключение предварительное: (проводится медработником): Группа риска на заболевания: I. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ЦНС, ССС, часто болеющий ребенок, II. 10, 11 ЖКТ, МПС, аллергические реакции III. 12, 13, 14 Врач ____________________________ IV. 15, 16, 17, 18, 19, 20 Дата ____________________________ V. 21, 22 VI. 23, 24, 25 VII. 26, 27, 28 Дата __________________________ Подпись среднего медицинского работника _______________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------<*> Подчеркнуть "Да", "Нет".