Приложение к Приказу от 22.03.2010 г № 147
Мз ур от 22 марта 2010 г. № 147
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА УЧАЩЕГОСЯ,
ПОЛУЧАЮЩЕГО ПРОДУКТЫ ДЕТСКОГО ПИТАНИЯ
ПО РЦП "ДЕТСКОЕ И ШКОЛЬНОЕ ПИТАНИЕ"
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Пол: 1 - муж. 2 - жен.
Место проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Школа ______________________________________________ класс ________________
Этапы и результаты мониторинга
I. Доврачебный этап
| 1. Оценка результатов анкетирования |
2. Оценка физического развития |
| Группа риска по заболеванию |
антропометрия |
коридор |
| 1 - ЦНС |
масса (кг) |
|
| 2 - ССС |
рост (см) |
|
| 3 - ЧБ |
|
| 4 - ЖКТ |
|
| 5 - МПС |
|
| 6 - аллергические реакции |
|
| 3. Тесты на оценку физического развития
и физподготовленности |
4. Результаты лабораторных
исследований (вклеить
или вписать) |
| ЧСС |
ПАК |
| АД |
|
| ЖЕЛ |
|
| Динамометрия: |
|
| правая рука |
|
| левая рука |
|
|
ПАМ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. и подпись среднего медицинского работника, проводившего этап
обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Врачебный этап
1. Специализированный
| Дата осмотра |
Специалист |
Заключение специалиста |
|
невролог |
|
|
окулист |
|
|
отоларинголог |
|
|
хирург |
|
|
стоматолог |
|
|
"Д" учет у др.
специалистов |
|
2. Педиатрический этап
1. Пропущено занятий:
Число раз в год: до 3 раз; 4 - 7 раз; > 7 раз
По причине: острое заболевание _____________ раз,
обострение хр. заболевания ____________ раз
Резистентность: хорошая, снижена, плохая
2. Физическое развитие
a. Гармоничное
b. Дисгармоничное, в т.ч. избыток массы тела, дефицит массы тела,
высокий рост, низкий рост
3. Диагноз ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Группа риска (по результатам анкетирования):
1 - ЦНС, 2 - ССС, 3 - ЧБ, 4 - ЖКТ, 5 - МПС, 6 - аллергические реакции
5. Группа здоровья: I, II, III, IV, V
6. Медгруппа для занятий физкультурой:
основная, подготовительная, специальная
7. Рекомендации _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника подпись ___________