Приложение к Постановлению от 22.04.2010 г № 365 Бланк
Бланк управления земельных ресурсов и землеустройства администрации города Ижевска
г. Ижевск, ул. Пушкинская, 198 "__" ____________ 20__ г.
-------------------------
(дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
отделом муниципального земельного контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица
N ______
"__" ___________ 20__ г. по адресу: г. Ижевск, ____________________________
(место проведения проверки)
На основании приказа от 20 г. N заместителя начальника Управления
------------------------------------------------------------------
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилия, имя,
земельных ресурсов и землеустройства Администрации г. Ижевска _____________
------------------------------------------------------------------
отчество, должность руководителя, издавшего распоряжение или приказ
была проведена плановая/внеплановая, документарная, выездная, смешанная
------------------------------------------------------------------
о проведении проверки) (указание на вид, форму проверки в соответствии
проверка в отношении ______________________________________________________
------------------------------------------------------------------
с распоряжением, приказом)
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
___________________________________________________________________________
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, физического лица)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(указание времени проведения проверки
в соответствии с распоряжением, приказом)
Акт составлен отделом муниципального земельного контроля Управления
земельных ресурсов и землеустройства Администрации г. Ижевска.
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: ________________________
(подпись, фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица, их уполномоченных представителей, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта
___________________________________________________________________________
малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность
___________________________________________________________________________
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
___________________________________________________________________________
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
___________________________________________________________________________
указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности
экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность
___________________________________________________________________________
руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица, уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, физического лица)
Документарной проверкой установлено: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения из архивных данных УЗР и З, сведения
___________________________________________________________________________
из ЕГРЮЛ (ЕГРИП), ЕГРП, Государственного кадастра недвижимости, наличие
___________________________________________________________________________
правоустанавливающих документов на земельные участки, объекты недвижимости,
___________________________________________________________________________
сведения о привлечении к административной ответственности за ранее
выявленные нарушения)
Выездной проверкой (время с - по, дата) установлено: ______________________
___________________________________________________________________________
(описание фактического использования земельных участков, объектов
___________________________________________________________________________
недвижимости с описанием их расположения на местности, их соответствие
___________________________________________________________________________
правоустанавливающим документам, градостроительным зонам,
___________________________________________________________________________
виду разрешенного использования)
___________________________________________________________________________
В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или
требований, установленных муниципальными правовыми актами: ________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения; с указанием
___________________________________________________________________________
положений (нормативных) правовых актов)
Нарушений не выявлено: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________
(подпись проверяющего)
___________________________________
(подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________
(подпись проверяющего)
___________________________________
(подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
(подпись проверяющего)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, физического лица, его уполномоченного представителя)
"__" __________ 20__ г. ____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)