Приложение к Приказу от 05.05.2010 г № 248 Порядок
Мз ур от 5 мая 2010 г. № 248
Форма заявки
на долечивание граждан в санаторно-курортных учреждениях
непосредственно после стационарного лечения
________________________ на 20__ год
(наименование ЛПУ)
| Профиль отделений |
| Кардиологическое |
Неврологическое |
Г/энтерологическое, 24 дн. |
Г/энтерологическое, 14 дн. |
Эндокринологическое |
Для беременных |
После операции
эндопротезирования |
ИТОГО путевок |
| Всего |
I |
II |
III |
IV |
Всего |
I |
II |
III |
IV |
Всего |
I |
II |
III |
IV |
Всего |
I |
II |
III |
IV |
Всего |
I |
II |
III |
IV |
Всего |
I |
II |
III |
IV |
Всего |
I |
II |
III |
IV |
Всего |
I |
II |
III |
IV |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач __________________ _______________
(подпись) (ФИО)
Ответственное лицо _________________ _______________ __________________
(ФИО) (должность) (контакт. телефон)