Приложение к Приказу от 21.05.2010 г № 284 Состав
Мз ур от 21 мая 2010 г. № 284
Форма протокола
решения комиссии Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по отбору и направлению граждан
на получение специализированной медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения за пределами
Удмуртской Республики
от ______________ 20__ г.
Комиссией, созданной на основании приказа МЗ УР от 21.05.2010 N 284, в
следующем составе:
Председатель: _____________________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Рассмотрены медицинские документы пациента:
ФИО _______________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
Заключение:
показано/не показано плановое направление пациента в федеральное учреждение
здравоохранения, учреждение здравоохранения других субъектов Российской
Федерации или Удмуртской Республики для оказания специализированной
медицинской помощи, ВМП (ненужное зачеркнуть)
Порядок направления _______________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10 ____________________________________________________
Код вида ВМП ______________________________________________________________
Наименование федерального учреждения здравоохранения или учреждения
здравоохранения субъекта РФ, в которое направляется
пациент ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель: ___________________ ______________________
подпись Ф.И.О.
Секретарь: ___________________ ______________________
подпись Ф.И.О.