Приложение к Приказу от 21.05.2010 г № 284 Состав
Мз ур от 21 мая 2010 г. № 284
Председателю
комиссии Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по отбору граждан
для оказания специализированной
медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения за пределами Удмуртской
Республики
ФИО гражданина
_______________________________________
_______________________________________
Место жительства (место пребывания)
_______________________________________
_______________________________________
Документ, удостоверяющий
личность: _____________________________
(серия, номер)
Почтовый адрес для
ответа ________________________________
_______________________________________
Контактный телефон ____________________
Электронный адрес _____________________
ФИО законного представителя
(доверенного лица)
_______________________________________
_______________________________________
Место жительства (место пребывания)
законного представителя (доверенного
лица)
_______________________________________
_______________________________________
Документ, удостоверяющий личность
законного представителя (доверенного
лица):
_______________________________________
(серия, номер)
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на оказание медицинской
помощи в учреждение здравоохранения за пределами Удмуртской Республики
___________________________________________________________________________
наименование ЛПУ
по рекомендации ___________________________________________________________
Подпись Дата
Примечание: в случае обращения законного представителя (доверенного лица) к
заявлению должны прилагаться копии его паспорта и документа,
удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная
в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.