Приложение к Приказу от 01.06.2010 г № 123
Министру социальной защиты
населения Удмуртской Республики
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество
_______________________________
заявителя)
Дата рождения _________________
Домашний адрес: _______________
_______________________________
Телефон: ______________________
Паспорт: серия _____ N ________
Выдан _________________________
(дата)
Кем выдан _____________________
Заявление
В соответствии с Законом Удмуртской Республики от 03.05.2001 N 22-РЗ
"О государственных наградах Удмуртской Республики и почетных званиях
Удмуртской Республики" прошу назначить мне пожизненное ежемесячное
вознаграждение за почетное звание Удмуртской Республики "Почетный гражданин
Удмуртской Республики".
Пожизненное ежемесячное вознаграждение прошу перечислять в
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
на мой лицевой счет N ____________________________________________________.
Являюсь (не являюсь) Почетным гражданином города (района) Удмуртской
Республики ________________________________________________________________
нужное подчеркнуть (при наличии почетного звания указать
наименование города (района) УР)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на обработку
моих персональных данных в Министерстве социальной защиты населения
Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном
обмене с другими организациями на период получения пожизненного
ежемесячного вознаграждения.
К заявлению приложены:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________.
"__" _______________ ____ г. __________________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано "__" ___________ ___ г., регистрационный N _____
(дата)
_____________________ _____________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия и должность специалиста
Минсоцзащиты УР, уполномоченного
регистрировать заявление)
Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).