Приложение к Приказу от 10.06.2010 г № 321
Мз ур от 10 июня 2010 г. № 321
Учреждение здравоохранения __________________________
Отчет об использовании родовых сертификатов в учреждениях
здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую
помощь женщинам в период беременности (талон N 1),
за __________________________ 20 г.
(отчетный период)| Количество женщин, получивших амбулаторнополиклиническую помощь в период беременности, у которых в отчетный период наступил срок беременности 30 нед. (при многоплодной беременности 28 нед.) | Количество родовых сертификатов, выданных ж/к за отчетный период | Количество талонов родовых сертификатов, непредставленных к оплате в региональное отделение Фонда социального страхования за отчетный период (в т.ч. погашенных штампом "Не подлежит оплате Талон N 1") | Количество талонов, представленных к оплате в региональное отделение Фонда социального страхования за отчетный период | Количество оплаченных талонов за отчетный период | Количество неоплаченных талонов за отчетный период | Причины непринятия региональным отделением Фонда социального страхования талонов родовых сертификатов к оплате | |||||
| отсутствие лицензии на вид медиц. деятельности по специальности "Акушерство и гинекология" | нарушение порядка выдачи родовых сертификатов (согласно приказу МЗ СР РФ от 16.01.2008 N 11н) | нарушения в оформлении родовых сертификатов (согласно приказу МЗ СР РФ от 28.11.2005 N 701) | прочие (указать) | ||||||||
| всего | в т.ч. погашенных штампом "Не подлежит оплате Талон N 1" | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
--------------------------------<*> Указать причины каждого случая.
Ответственный ________________________________________________ Дата _______ (Ф.И.О., должность, подпись, контактный телефон)