Приложение к Приказу от 10.06.2010 г № 321
Мз ур от 10 июня 2010 г. № 321
Учреждение здравоохранения ______________________________
Отчет об использовании родовых сертификатов в учреждениях
здравоохранения, оказывающих стационарную помощь женщинам
в период родов и в послеродовый период (талон N 2),
за _________________________ 20 г.
(отчетный период)| Количество женщин, получивших стационарную помощь в период родов и в послеродовый период за отчетный период | Количество родовых сертификатов, выданных роддомом за отчетный период (родовые сертификаты, погашенные штампом "Не подлежит оплате Талон N 1") | Количество талонов, непредставленных к оплате в региональное отделение ФСС за отчетный период | Количество талонов, представленных к оплате в региональное отделение ФСС за отчетный период | Количество оплаченных талонов за отчетный период | Количество неоплаченных талонов за отчетный период | Причины непринятия региональным отделением ФСС талонов родовых сертификатов к оплате | |||
| Отсутствие лицензии на вид деятельности по специальности "Акушерство и гинекология" | Нарушение порядка выдачи родовых сертификатов (согласно приказу МЗ СР РФ от 16.01.2008 N 11н) | Нарушения в оформлении родовых сертификатов (согласно приказу МЗ СР РФ от 28.11.2005 N 701) | Прочие (указать) | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
--------------------------------<*> Указать причины каждого случая.
Ответственный ________________________________________________ Дата _______ (Ф.И.О., должность, подпись, контактный телефон)