Приложение к Приказу от 10.06.2010 г № 321
Мз ур от 10 июня 2010 г. № 321
Учреждение здравоохранения _____________________________ Отчет об использовании родовых сертификатов в период диспансерного (профилактического) наблюдения детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет, у которых закончился период первых шести месяцев диспансерного (профилактического) наблюдения в отчетном месяце (талон N 3-1), за ___________________________ 20 г. (отчетный период)
Количество детей, поставлен- ных в течение первого года жизни в возрасте до 3 мес. на дисп. (проф.) учет, у которых закончился период первых шести месяцев дисп. (проф.) наблюдения в отчетном периоде | Коли- чество родовых сертифи- катов, выданных детской поликли- никой за отчетный период (в т.ч. погашен- ных штампом "Не подлежит оплате Талоны N 1 и N 2") <*> | Количест- во талонов, непред- ставлен- ных к оплате в регио- нальное отделение ФСС за отчетный период <*> | Количест- во талонов, представ- ленных к оплате в регио- нальное отделение ФСС за отчетный период | Коли- чество оплачен- ных талонов за отчетный период | Коли- чество неопла- ченных талоновза отчет- ный период <*> | Причины непринятия региональным отделением Фонда социального страхования талонов родовых сертификатов к оплате | |||
Отсутст- вие лицензии на вид деятель- ности по специаль- ности "Педиат- рия" | Нарушение порядка выдачи родовых сертифика- тов (согласно приказу МЗ СР РФ от 16.01.2008 N 11н) | Нарушения в оформлении родовых сертифика- тов (согласно приказу МЗ СР РФ от 28.11.2008 N 701) | Прочие <*> (ука- зать) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
--------------------------------<*> Указать причины каждого случая.
Ответственный ________________________________________________ Дата _______ (Ф.И.О., должность, подпись, контактный телефон)