Приложение к Приказу от 29.06.2010 г №№ 354, 134
Бюджетная заявка на предоставление средств на оплату дополнительной медицинской помощи (по постановлению Правительства РФ от 29 декабря 2009 года N 1110) на __________________ 2010 года (месяц)
Учреждение здравоохранения ____________________ Единица измерения: тыс. руб. |
|
| Наименование показателей | Остаток на лицевом счете субсидий, не использованных в предыдущем месяце | Количество медработников, включенных в бюджетную заявку | Размер денежной выплаты | Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след. месяцы | Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков с учетом районного коэффициента (гр. 3 x гр. 4 + гр. 5) x 1,15 | Страховые взносы | Потребность на месяц (гр. 6 + гр. 7) | Сумма заявки на месяц с учетом остатка средств на лицевом счете ЛПУ (гр. 8 гр. 2) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Врачитерапевты участковые | x | 10,0 | x | |||||
| Врачипедиатры участковые | x | 10,0 | x | |||||
| Врачи общей практики (семейные врачи) | x | 10,0 | x | |||||
| Всего врачей | x | 10,0 | x | |||||
| Медицинские сестры участковые врачейтерапевтов участковых | x | 5,0 | x | |||||
| Медицинские сестры участковые врачейпедиатров участковых | x | 5,0 | x | |||||
| Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | x | 5,0 | x | |||||
| Всего медицинских сестер | x | 5,0 | x | |||||
| Итого | x |
--------------------------------<*> Остаток средств на лицевом счете заполняется после всех
произведенных выплат за предыдущий месяц.<**> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного
оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).<***> Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование,
обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное медицинское страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%). Руководитель учреждения ____________________ __________________________ подпись Ф.И.О. Главный бухгалтер ____________________ __________________________ подпись Ф.И.О. М.П. Исполнитель ______________/_________________ Телефон __________ подпись Ф.И.О. Дата приема в филиале УТФОМС ________ 20__ г. Принял _________ ____________ подпись Ф.И.О.