УЧЕТ поступления и расходования денежных средств избирательного фонда кандидата, избирательного объединения ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество кандидата, наименование и номер одномандатного избирательного округа ___________________________________________________________________________ или наименование избирательного объединения, реквизиты специального избирательного счета) I. Поступило средств в избирательный фонд
Дата зачисления средств на счет | Источник поступления средств | Шифр строки финансового отчета | Сумма (в рублях) | Документ, подтверждающий поступление средств | Средства, поступившие с нарушением установленного порядка и подлежащие возврату |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
05.10.2010 | Иванов Иван Иванович, 24.09.1963 г.р., г. Ижевск, ул. Первого мая, 3в, кв. 7, паспорт 0000 000000, гражданин РФ | 50 | 10000 | Платежное поручение N ___ от ___________ |
II. Возвращено денежных средств в избирательный фонд (в т.ч. ошибочно перечисленных, неиспользованных) <***>
Дата возврата средств на счет | Кому перечислены средства | Шифр строки финансового отчета | Возвращено средств на счет | Основание возврата средств на счет | Документ, подтверждающий возврат средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
05.10.2010 | ИНН 123212112, ЗАО "Альтаир", р/с 890980809089, КБ "Промстрой", Удмуртское ОСБ 1812 г. Ижевска | 230 | 2000 | Возврат неиспользованных денежных средств | Платежное поручение N ___ от __________ |
III. Возвращено, перечислено в бюджет средств из избирательного фонда
Дата зачисления средств на счет | Дата возврата (перечисления) средств со счета | Источник поступления средств | Шифр строки финансового отчета | Возвращено, перечислено в бюджет средств | Основание возврата (перечисления) средств | Документ, подтверждающий возврат (перечисление) средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
05.10.2010 | 18.11.2007 | Иванов Иван Иванович | 180 | 4000 | Перечисление анонимного пожертвования | Платежный (расчетный) документ N ___ от ___________ |
IV. Израсходовано средств из избирательного фонда
Дата расходной операции | Кому перечислены средства | Шифр строки финансового отчета | Сумма (в рублях) | Виды расходов | Документ, подтверждающий расход | Основание для перечисления денежных средств | Сумма ошибочно перечисленных, неиспользованных средств, возвращенных в фонд | Сумма фактически израсходованных средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
05.10.2010 | ИНН 090888900, ЗАО "Правда", р/с 732980809089 КБ "Инвест", г. Ижевска | 320 | 50000 | Оплата размещения агитационных материалов в газете | Платежный (расчетный) документ N ___ от ______ | Договор N ___ от ___, счет N ___ от ____ | 50000 | |
Кандидат в депутаты ______________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования) по _______________________ __________________________________ (наименование и номер (фамилия, инициалы, подпись, дата) избирательного округа) (Уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам) __________________________________ МП (фамилия, инициалы, подпись, дата) --------------------------------<*> Для гражданина указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) или заменяющего его документа, информация о гражданстве; для юридического лица - ИНН, наименование, дата регистрации, банковские реквизиты, отметка об отсутствии ограничений, предусмотренных частью 12 ст. 47 Закона УР от 22.12.2009 N 70-РЗ.<**> Пример заполнения формы.
<***> В финансовом отчете возвраты в фонд неиспользованных и ошибочно
перечисленных денежных средств не отражаются.<****> Для гражданина указываются фамилия, имя, отчество, адрес места
жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа; для юридического лица - ИНН, наименование, банковские реквизиты.<*****> По шифру строки в финансовом отчете указывается сумма
фактически израсходованных средств.