Приложение к Приказу от 06.08.2010 г № 408 Состав
Мз ур от 6 августа 2010 г. № 408
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных _______________________
Удмуртская Республика
----------------------------------------------------------------
ФМБА, субъект Российской Федерации
________________________________________________________________
за период
________________________________________________________________
наименование федерального учреждения либо организации-получателя
N
п/п
1
| Между-
народное
непатен-
тованное
наиме-
нование
лекарст-
венного
средства
2
| Форма
выпуска
3
| Единицы
измерения
4
| Ориен-
тиро-
вочная
цена,
руб.
| Числен-
ность
пациен-
тов
в соот-
ветствии
с пп. 1
п. 1
ст. 6.2
ФЗ N 178
5
| Потреб-
ность
на 12
месяцев
(в еди-
ницах
изме-
рения)
6
| Числен-
ность
граждан,
имеющих
право
на обес-
печение
ЛС на
основании
поста-
новления
Прави-
тельства
N 890
7
| Потреб-
ность
на 12
месяцев
(в еди-
ницах
измере-
ния)
8
| Итоговая
потреб-
ность
в ЛС
в соот-
ветствии
с пп. 1
п. 1
ст. 6.2
ФЗ N 178
и поста-
новлением
Прави-
тельства
N 890 в
упаковках
на 12
месяцев
(сумма
граф
6 + 8)
9
|
1
| | | упаковка
| | | | | | |
2
| | | упаковка
| | | | | | |
Руководитель учреждения
здравоохранения __________ подпись _______________ Ф.И.О. ____ М.П.
Главный специалист-
эксперт МЗ УР __________ подпись _______________ Ф.И.О. ____ М.П.