Приложение к Приказу от 23.08.2010 г № 426 Положение
Мз ур от 23 августа 2010 г. № 426 информированное согласие матери на проведение химиопрофилактики новорожденному с целью профилактики передачи вич-инфекции от матери ребенку
Настоящее информированное согласие действует в соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.93 N 5487-1, Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
____________________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное
согласие на назначение лекарственных препаратов моему ребенку, действие
которых направлено на предотвращение заражения моего ребенка вирусом
иммунодефицита человека.Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему прием данных лекарств необходим, разъяснено действие назначаемых моему ребенку препаратов.
Я проинформирована, что:
- назначенные препараты должны предотвратить проникновение ВИЧ в организм моего ребенка;
- тем не менее даже при абсолютном соблюдении всех правил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражения ребенка нет. Риск, что он будет зараженным, составляет 1 - 2%. Однако, если я откажусь от назначения противовирусных лекарств моему ребенку или не буду правильно соблюдать предписания врача о назначении противовирусных лекарств ребенку, этот риск возрастает до 30%;
- все назначенные моему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в России;
- как и любое лекарственное средство, препараты, назначенные моему ребенку, могут вызывать побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована;
- если вследствие приема назначенных лекарств возникнет угроза здоровью ребенка, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения о целесообразности дальнейшего приема этих лекарств или их замены;
- если вследствие приема назначенных лекарств возникнет угроза жизни ребенка, прием этих препаратов будет прекращен по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;
- что прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим грудным молоком повысит риск его заражения;
- что искусственное вскармливание - наиболее безопасный метод вскармливания моего ребенка.
Я обязуюсь:
- вскармливать ребенка искусственными смесями и не прикладывать его к груди;
- обеспечить возможность полного медицинского обследования моего ребенка в медицинских учреждениях по установленному, понятному мне графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты и формы;
- давать лекарства ребенку в строгом соответствии с предписанием лечащего врача;
- сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме назначенных препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу о всех изменениях в состоянии здоровья ребенка и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных препаратов;
- не давать ребенку, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Я согласна на предоставление информации о факте обращения за медицинской помощью, на экспертизу медицинской документации, подтверждающей контролируемое лечение.
Подпись ___________________________________ Дата ________________________
Лечащий врач ______________________________ Дата ________________________
расшифровка подписи