Приложение к Приказу от 23.08.2010 г № 426 Положение
Мз ур от 23 августа 2010 г. № 426 информированное согласие пациента на проведение терапии вич-инфекции
Настоящее информированное согласие действует в соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.93 N 5487-1, Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
_________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие
на проведение мне противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции с
использованием следующих препаратов:
___________________________________________________________________________Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я в случае необходимости могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я осознаю:
- что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний. Что оно не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц;
- что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению врача мне должны быть разъяснены причины этого решения;
- что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;
- Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).
Я обязуюсь:
- проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;
- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;
- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Я согласен(на) на предоставление информации о факте обращения за медицинской помощью, на экспертизу медицинской документации, подтверждающей контролируемое лечение.
Подпись больного: ______________________________ Дата: ____________________ Врач: __________________________ _______________ Дата: ____________________